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偽名での予約も可能です。
フリガナ
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生年月日
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1990年1月1日生まれの場合:19900101
郵便番号
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※バレずに検査できるよう当院から郵送物等はございませんのでご安心ください
電話番号
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今の症状・お悩みを教えてください
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尿道・性器・のどに痛みがある
尿道・性器・のどに違和感がある
性器または体にできものがある
無症状だが念のため検査したい
性交渉相手の感染が発覚(または性交渉相手へ移してしまった可能性がある)
ご伝達事項などありましたらご記入ください
任意
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