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フリガナ
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1990年1月1日生まれの場合：19900101
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※バレずに検査できるよう当院から郵送物等はございませんのでご安心ください
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症状を選択してください。
任意
部位 / 症状
痛み
かゆみ
膿
におい
できもの
しこり
尿道
陰部の皮膚
口腔内
その他、体の皮膚
以下の治療薬にご興味はございますか？
任意
性感染症予防薬（prep・doxy pep）
ED治療薬
AGA治療薬
ダイエット注射
疲労回復点滴・二日酔い予防点滴・美容点滴
包茎手術
淋菌ワクチン
HPVワクチン
陰茎のサイズにお悩みの方
ありません
前回e-mailで送付済みの患者様番号をご入力下さい
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患者様番号は8桁です。例：10001234
本日はいかがなさいましたか？
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検査結果確認後の治療または治療後の再検査
新しい症状
ご要望をご記入ください。
任意
陽性だった項目を選択ください。
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再検査希望
クラミジア
淋菌
梅毒
トリコモナス
ヘルペス
マイコプラズマ/ウレアプラズマ
カンジダ/一般細菌
コンジローマ
B型肝炎
C型肝炎
その他
どんな症状ですか？
任意
部位 / 症状
痛み
かゆみ
膿
におい
できもの
しこり
その他
（記述欄に
詳細を
お願いします）
尿道
陰部の皮膚
口腔内
その他、体の皮膚
その他をお選びの方は詳細のご記入をお願いいたします
必須
性感染症予防薬にご興味はございますか？
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あります
ありません
その他ご要望
任意
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